——九三学社宜昌市委考察远安县卫生改革发展新路的思考

    随着经济的发展和人民群众生活水平的提高，注重自身健康、提高生活质量已经成为人民群众的普遍需求，这就对卫生事业的发展提出了新的更高要求。然而由于农村卫生改革和发展的相对滞后，传统医疗卫生工作中固有的一些体制性弊端、结构性矛盾和深层次问题严重阻碍着农村卫生事业的发展，突出表现为“三个不适应”：即乡镇卫生机构内部运行机制与社会主义市场经进体制的内在要求不相适应；卫生工作重心与卫生事业发展的现实要求不相适应；卫生资源配置与人民群众医疗卫生服务的基本要求不相适应。在调研中我们发现,远安县在改革前农村卫生工作中存在着很多具体的问题,例如:

1.农村卫生三级医疗服务网络开始动摇。随着市场经济的发展，作为三级网络“龙头”的县级医疗卫生机构着眼于自身的生存、发展与经济利益，忽视了对基层卫生单位的指导、培训作用。作为“枢纽”的乡镇卫生院在农村行政区划调整后没有适时调整规划布局，改革相对滞后，内部运行机制不顺，自身活力不足，效率不高，更多地关注和发展医疗专科，追求高技术，忽视预防保健、健康教育等综合服务功能，功能发生了偏差；作为“网底”的村卫生室以各种形式存在于农村，缺少相应的指导和管理，综合卫生服务作用没有很好地充分发挥。    

2.农村卫生服务综合能力相对较低。随着经济和社会的发展以及人民生活水平的迅速提高，人口的迅速老龄化，疾病谱和医学模式的改变，慢性非传染性疾病患病率和伤残率明显上升，预防保健工作压力日益增大;人口的大流动造成急性传染病发病率的上升，疾病控制工作面临新的形势;农村经济的发展造成了职业危害的加剧，职业病发病率明显上升。同时，农民对医疗卫生服务需求正日益呈现多样化、多层次的发展态势。但是，当前的农村医疗卫生机构的技术条件、人员素质、服务方式和医疗卫生服务质量、费用等难以满足群众的多样化需求。

3.缺少有效的医疗保障和公共卫生服务。合作医疗由于政府引导资金不足、农民的参保意识和积极性还不高，筹资困难，覆盖面不大，抗风险能力较差，不能为农民提供有效的医疗保障。农村居民自费医疗的比例较高，经济困难已成为影响农民就医的主要因素。　

而产生上述问题的原因主要在于：

第一;农村卫生规划相对滞后。近几年来，城市化进度明显的加快，工业向大城市、县城和中心镇集中，带动了人口向城市和中心城镇大规模迁移，一些地区和边远乡镇由于自然条件相对较差，人口外迁情况也比较严重。同时，交通状况的改善使就医流向正在发生新的变化:随着县城和中心镇为中心的公路网的构建，城乡交通的便捷使城市边缘乡镇的农民可以非常方便地到大医院就医,而农村卫生规划和医疗卫生机构的设置却未作相应的调整。因此，人口的迁移和就医流向的改变直接导致乡镇卫生院和村卫生室的资源利用效率降低，服务能力没有得到应有的发展。显现出卫生资源配置与人民群众医疗卫生服务的基本要求不相适应。

第二;农村卫生补偿机制不健全。主要原因为财政投入不足和医疗服务价格不合理。投入不足突出表现为二方面，首先是农村预防保健经费严重不足,“有偿服务”便成为防保机构的主要补偿途径，影响了预防保健工作的深入开展;其次是对乡镇卫生院投入不够，由于财政投入不足，医疗收费偏低，使乡镇卫生院难以得到合理补偿，“以药补医”的现象普遍存在，直接影响了其经济效益和可持续发展。

第三;管理体制和运行机制滞后。通过远安县的乡镇卫生院管理来看，全县乡镇卫生院的管理体制不一，有的由县级卫生行政部门管理，有的下放到乡镇政府管理;相应的经费和人员管理有的属乡镇政府，有的是县、乡共管，中心卫生院经费由卫生行政部门安排下拨，其他的卫生院由乡镇财政拨给，有的人员经费由乡镇财政安排下拨，而专项经费又由卫生行政部门安排下拨等等不一。不少卫生院得不到镇政府的经济支持，管理体制不规范,激励和约束机制刚刚开始，没有形成一定的影响。大多数院长还存在着缺乏系统的管理知识和创新意识，管理水平有待提高。我们认为,在卫生法制和卫生监督体制改革的背景下，原来由乡镇卫生院对村一级卫生机构实行管理职能的体制正受到冲击，村卫生室和个体诊所缺乏有效的管理机制，医疗市场、医疗行为、药品等不可避免出现了失控的现象。乡镇卫生机构内部运行机制与社会主义市场经济体制的内在要求远远不相适应。

可喜的是,近年来远安县在认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神后，坚持用改革的办法推动了农村卫生事业的发展。继2003年实现乡镇卫生院“县办县管”后，2004年又以突出公共卫生管理职能、创新体制机制为核心，在全系统强力推进了:内部运行管理体制改革、人事聘用制度改革、分配制度改革、卫生资源优化配置和产权制度改革为主要内容的卫生综合改革。远安县积极推进的改革虽然是在探索中推进的，但通过改革效果是明显的，体制性矛盾得到有效化解，机制性活力得到有效释放，农村卫生事业得到了健康发展,体现在:

—-通过实施乡镇卫生院内部运行机制改革，进一步明确了乡镇卫生院的职能定位，从人员配置、经费保障、目标任务、责任考核等方面进一步强化了乡镇卫生院的公共卫生职能，从机制上彻底改变了乡镇卫生院长期以来重医轻防的状况，人民群众的医疗预防保健水平明显提高。2005年，全县无重大传染病流行及食物中毒事故发生，孕产妇住院分娩率达到99.21％，孕产妇连续五年实现零死亡。

—-通过人事分配制度改革，人员管理进一步规范，编制更趋合理，干部考核选拔更加科学，职工的敬业精神和单位活力明显增强，社会效益和经济效益明显提高，2005年乡镇卫生院人均住院费用控制在900元以内，人均门诊费用228元，“看病难、看病贵” 的问题得到较好解决。

——通过优化卫生资源配置，促进了医疗卫生资源的优势互补，减少了资源浪费，医疗卫生机构的整体效益明显提高，村卫生室整建任务顺利完成，全县111个村卫生室均达到了甲级卫生室标准，为农村卫生事业的进一步发展奠定了坚实基础。

——通过建立发展基金，加大了卫生基础设施建设。按照一年建好一个乡镇卫生院的目标，2003至2005年，共筹措建设资金285万元，完成了花林寺镇卫生院的整体搬迁改造，新建了1460平方米的洋坪镇中心卫生院门诊综合楼，其他乡镇卫生院的基础设施改造正在进行之中。通过积小钱、办大事，乡镇卫生院的基础设施建设得到明显加强，就医环境得到明显改善。

 

正是鉴于远安县卫生综合改革的成功经验,我们建议农村在卫生改革与发展中的对策具体为:

1.建立健全农村卫生服务网络。

各县（市）政府可根据当地经济社会发展水平、农村现代化进程和广大农民对医疗卫生服务的需求，调整和完善农村卫生发展规划和社区乡镇卫生院建设规划,确定政府举办的医疗机构的数量和规模。在各县（市）重点建设好一家综合性医院(中医成分应占30%)、疾病控制机构、妇幼保健机构和卫生监督机构。农村卫生服务网的巩固和建设，应以区域卫生规划为依据，制定医疗卫生机构设置规划:以县级医疗卫生机构为龙头，乡镇卫生机构为枢纽，村卫生室为基础，形成结构合理、设置规范、功能完善的农村卫生服务网络。县级医疗卫生机构要充分发挥业务技术指导和培训中心的作用，为基层医疗卫生机构提供技术支持和人才培养;乡镇卫生院要强化基本医疗服务、公共卫生服务和卫生管理功能，并加强对村卫生室的监督管理,接受县疾控中心、卫生监督局、妇幼保健和爱卫会的业务指导;村卫生室在发挥基本医疗和预防保健作用的同时，为农民提供价廉、便捷的医疗卫生服务。

在调整乡镇村二级医疗卫生机构的设置时，原则上每个乡镇设置一家乡镇中心卫生院，人口较多、服务区域较大的乡镇可设１个以上乡镇卫生院。乡镇中心卫生院和乡镇卫生院分院都应以政府举办为主，确保当地群众的预防保健和基本医疗服务功能。乡镇中心卫生院应转变服务方式，完善基本医疗、预防、保健、健康教育、计划生育技术指导综合服务功能，合理改造以乡镇中心卫生院为中轴辐射农村社区的卫生服务；每个行政村原则上设一个村卫生室，人口较少、交通方便的行政村可以２～３个村联办１个卫生室。村卫生室应承担基本医疗和预防保健任务,逐步将村卫生室改造为村社区卫生服务站。农村社区卫生服务可借鉴城市社区卫生服务的成功经验,依托农村卫生服务网络，有计划、有步骤地对乡镇卫生院和村卫生室实施改造，转变服务功能，使其逐步成为具有基本医疗、预防保健、健康教育等功能的社区卫生服务机构。通过服务创新，将卫生服务的重心切实下移到村和户，逐步建立健康档案，开展契约式服务、项目服务、上门服务等多种形式服务，强化预防保健工作。通过机制创新，把社区卫生服务与农村初级卫生保健相结合，镇村卫生服务一体化管理相结合，积极创造条件，把乡镇计生服务站整合到社区卫生服务中心机构中，实现资源共享，优势互补,使社区卫生服务成为农村卫生服务的主要模式。

2.加大财政投入力度。

各县（市）、区政府应考虑随公共财政的经济增长和财政收入的增加，加大对卫生事业的投入。调整支出结构，加大对农村卫生事业的投入力度，重点用于预防保健、卫生监督、基本医疗和医疗保障体系的建立,调整对乡镇中心卫生院的补助方式。对预防保健人员的人员经费和业务经费给予全额补助；对从事计划生育技术服务和基本医疗服务造成的政策性亏损，对边远山区、卫生院的人员经费应给予全额补助，对村卫生室担负着有预防保健、计划生育工作的其他卫生院人员经费给予一定的补贴。对在职人员的养老、失业和医疗三项社会保险费，给予全额补助。要大力增加对农村社区卫生服务的投入。由于农村社区卫生服务的半径较大，可按每服务人口的多少给予一定数额补助，以后做到逐年增加。卫生监督机构履行卫生管理和监督职责所需经费由同级财政预算支出，重点要确保卫生监督人员经费的全额发放。在增加对农民医疗保障的投入方面,加大政府对合作医疗和大病统筹的资金投入,合理确定各级政府给予的标准，县、乡镇政府按相应的标准进行配套。针对特困群众的医疗救助，政府应相对给予投入，或建立救助基金，按一定的比例逐年递增。承担农村基本医疗和公共卫生服务的乡镇中心卫生院、村卫生室（包括政府举办和非政府举办的）为非营利性医疗机构，医疗服务收费执行政府指导价,按照国家规定取得的医疗服务收入，享受免税政策。还可多渠道筹集农村卫生经费,动员社会各界广泛筹集资金，发展农村卫生事业。对政府及有关部门的扶贫经费也可考虑安排一定的数量用于农民的医疗补助，对营利性医疗机构上缴的税收和卫生监督取得的罚没收入应用于农村卫生事业。

3.改革乡镇卫生院管理体制和运行机制。

从各地实际出发，合理确定乡镇卫生院的管理关系。原则上乡镇中心卫生院由县级卫生行政部门管理，也可以按照实际情况由卫生行政部门和乡镇政府共同管理。卫生行政部门的主要职能为实行全行业管理，规范机构、人员和应用技术的准入，促进各乡镇卫生事业的平衡发展。在总结经验基础上，积极实施镇村卫生机构一体化管理，完善乡镇卫生院的公共卫生服务管理功能，加强对村一级卫生机构的指导和管理。积极推进乡镇卫生院运行机制改革:一是院长竞聘上岗和任期目标责任制。坚持公开、平等、竞争、择优的原则，招聘作风好、懂技术、善管理的优秀人才担任乡镇卫生院院长，明确院长的责、权、利。二是全面实行聘用制。实行因事设岗，按岗聘人，竞争上岗。以县为单位建立卫生系统人才交流中心，采用“老人老办法，新人新办法”机制进行人事制度改革。十年以上工龄的职工，在深化人事制度改革中，未被聘用的人员，要区别情况，分别按内部退职休养、辞职、辞退等进行分流，其人事关系可由系统人才交流中心代理。农村合作医疗室因人员缺乏,对五十岁以上,未出医疗事故的职工应继续聘任。三是改革分配制度。按照按劳分配和按生产要素分配相结合的原则，建立重实绩、重贡献，与公共卫生业绩和医疗技术、服务水平相结合，向优秀人才和关键岗位倾斜，自主灵活的分配激励机制。各地可以探索乡镇卫生院合作经营机制和国有民营机制。在新一轮规划确定后，对已确定为政府举办的乡镇卫生院，政府必须履行职能并加大投入力度把它办好；对布局不合理，又不承担公共卫生服务的乡镇卫生院（包括分院）政府不再继续承办。可以撤并、重组或进行各种形式的产权制度改革，改建为其他专科医院（门诊部）或个体诊所。在进行产权制度改革中，选择改革方式时，要充分考虑到当地经济社会发展水平、区域卫生资源的分布情况、医疗卫生单位的实际及职工的意愿。坚持因地制宜、分类指导原则，在试点基础上逐步推开。打破部门垄断和所有制界限，吸引社会力量参与发展医疗卫生事业。允许社会法人或自然人按照《医疗卫生机构设置规划》，通过参与城乡卫生资源的调整或投资等多种形式，兴办医疗服务点。鼓励社会法人或自然人采用合作经营、国有民营、租赁和委托经营等多种形式，参与政府举办的医疗机构经营管理。　

 

4.建立、健全农民医疗保障体系。

进一步完善农村合作医疗制度，借鉴城镇职工医疗保险的有关做法，逐步建立合作医疗与大病统筹相结合为主，特困医疗救助为补充，覆盖全体农民的医疗保障体系。坚持农民自愿和政府引导相结合原则，加大政府、集体和个人的筹资力度，市、县、乡镇政府要增加对合作医疗补助经费，列入政府预算，并随着财政收入增加而逐年提高。提高管理层次，增强合作医疗的抗风险能力，积极创造条件向农民大病医疗统筹发展。在试点的基础上，建立以县为单位的大病医疗费用统筹，为农民提供住院医疗保险。筹资由各级政府、村集体、农民三方共同负担。建立特困人群救助基金，以政府投入为主，通过多种形式筹集资金，对特困群众实行重病、大病医疗救助。为实现上述目标，各级政府和卫生行政部门应当在政策上给予支持和提供经济保障。

　5.提高农村卫技人员的整体素质。

针对乡镇卫生院人员素质相对低下的现实，要采取积极措施加快农村卫生技术人员结构的调整，降低非卫生技术人员比例。制定农村卫生技术人员的学历教育、继续医学教育、业务知识和基本技能的中、长期培训规划。积极发挥医学院、卫生职业技术学院的作用，定向培养乡镇卫生院和村卫生室的技术骨干，不断拓宽卫技人员全科医学知识面和培训范围。鼓励无学历人员参加在职或脱产学习医药类专业知识和学历教育，力争３年内将所有的乡镇卫生院专业技术人员全部达到执业助理医师、执业医师、执业护士和相关医学专业技术的资格要求。到２０１０年，乡村医生均要达到执业助理医师以上资格。新进入村卫生室的人员应具备执业助理医师资格，对在卫生技术岗位上的非卫生技术人员有计划地清退。在政策上要稳定农村卫生技术骨干队伍，培养和引进专业技术人才。继续加大城市医院对口支持农村卫生院建设和卫生下乡工作，城市医院积极帮助农村培养技术骨干和实用型人才，制定出农村卫生、卫技人员人才培训计划来，有计划、有目的地进行技术指导和业务培训。完善卫生支农优惠政策，从乡镇卫生院工作实际出发，在职称晋升方面继续在外语、论文等要求上给予倾斜。严格执行城市医生晋升副主任医师前到农村卫生机构服务的制度。

6.加大农村卫生监督力度 。

大力加强农村卫生监督队伍建设。设县级卫生监督机构或设专职卫生执法监督站，由县级卫生监督部门统一管理。各县（市）卫生监督所人员编制按照有关规定和监督工作实际需要，以２０人为基数，每服务４万人口增加配备１名卫生监督员。在乡镇卫生院设立有卫生监督职能的部门和专业技术人员。区卫生监督所以２０人

为基数，每服务２万人口增加配备１名卫生监督员。各县（市）、区分设或派驻镇乡卫生监督员按每服务１万人口配备２名监督员。按照“依法行政”及“卫生监督工作重心下移”的原则，实行县（市）、以下卫生监督垂直管理。各村社区卫生服务站接受乡镇中心卫生院业务指导,可实行统一命名、统一标志、统一人员培训、业务技术统一管理；药品器械统一进货调拨；工作业绩统一考核等。对考核不合格的村卫生室或村卫生服务站不予继续举办，其人员按资格符合与否继续聘用均按《执业医师法》和《医疗机构管理条例》中个体开业规定行使医疗权利。要加强卫生监督执法，在实施综合执法的基础上，根据当前农村卫生突出问题，以食品卫生监督、医疗机构管理和职业病防治为重点，强化卫生监督执法责任制，实行卫生监督员准入制和轮岗制，不断提高农村卫生监督队伍的整体素质，逐步建立适合农村卫生管理特点的卫生监督新机制。